Quality Control
Kendali Mutu (QC) adalah didefenisikan sebagai bagian dari program Jaminan
Mutu (QA) yang mana menitik beratkan aktifitas program nya pada
teknik-teknik yang diperlukan bagi pengawasan (monitoring), perawatan dan
menjaga (maintenance) elemen-lemen teknis dari suatu sistem peralatan
radiografi dan imejing yang mempengaruhi mutu gambar . Selaras dengan defenisi
yang di kemukakan oleh Bushong (2001), bahwa Kendali Mutu adalah sebagai
suatu program yang didisain untuk menyakinkan bahwa seorang dokter
spesialis radiologi (Radiologist) hanya akan dihadapkan pada pembacaan
(interpretasi) gambar yang optimal. Diperolehnya gambar optimal adalah
tidak dapat dipisahkan dari kondisi kinerja sistem peralatan sinar-x yang
yang digunakan dalam pemeriksaan-pemeriksaan radiologis. Oleh karenanya kinerja dari sistem peralatan
sinar-x hendaknya memematuhi regulasi standar yang berlaku.
QC dimulai dari
alat-alat X ray yang digunakan untuk menghasilkan gambar dan dilanjutkan dengan
penilaian secara rutin pada kegiatan prosesingnya. Pada hasil akhirnya QC untuk
melihat adanya defisiensi, artefak dan penyebab-penyebabnya untuk digunakan
meminimalkan pemeriksaan ulang.
Ada juga
kegiatan QC meliputi :
·
Acceptance
test.
·
Commissioning.
·
Monitoring
·
Maintenance
atau pemeliharaan.
Acceptance
test.
Dilakukan
setelah alat di instal dan dikerjakan oleh penyedia barang dan fisikawan
medik rumah sakit setempat untuk mengkonfirmasi bahwa alat-alat tersebut telah
sesuai dengan spesifikasi teknik nya yang telah disetujui oleh pihak penyedia
barang dan pembelinya.
Setiap alat
radiologi yang baru baik pesawat X ray maupun sistem prosesingnya sebaiknya di acceptance
test sebelum di gunakan kepada pasen atau aplikasi kliniknya.
Commmissioning
test merupakan suatau proses perolehan seluruh data dari alat-alat radiologi
untuk ditetapkkan alat-alat tersebut yang dapat digunakan secara klinik pada
spesifikasi departemen tersebut. Commissioning test ini akan
memberikan nilai-nilai baku atau baseline values untuik QC
prosedur.
Tim Input atau
tim pelaksana.
·
Spesialis
Radiologi.
·
Fisikawan
medik.
·
Radiografer
·
Administrator.
Prosedur QC
dapat meliputi.
·
Kwalitas
gambar.
·
Analisa reject
Film.
·
Kamar gelap,
image receptors dan processing.
·
Training staf
dan updating.
·
Audits.
Parameter-parameter yang
akan di periksa :
- Beam Alignment and Collimator
Accuracy
- Radiation output and linearity
of mR/mAs versus kV (Large and small FS
- Assessment of Total Beam
Filtration (HVL)
- Assessment of Focal Spot size
- Accuracy and constancy of
Exposure Timer
- Measuring of Scattered
Radiation (using Water Phantom)
- Leakage Radiation from X-Ray
tube
2.2 Quality Control Pesawat
Konvensional
A. X-Ray
Tube (Collimator and beam alignment test, focal spot test)
a.
Uji kolimator dan beam alignment
Kolimator atau sering disebut dengan Light Beam
Diaphragm (LBD), diperlukan radiografer untuk memberi panduan bagi dirinya
agar mengetahui arah pusat sinar dan ukuran luas lapangan radiasi yang akan
dipergunakan dalam pemotretan radiografi. Dengan alat bantu yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari tabung sinar-x ini, radiografer akan dengan mudah
mengarahkan pusat sinar-X atau membidikan titik bidik bagi suatu pemotretan
radiografi. Uji kinerja terhadap kolimator sangat diperlukan guna meyakini
keakuratan kerjanya. Pengukuran-pengukuran terhadap keseuaian luas lapangan
cahaya kolimator dengan luas lapangan radiasi, ketepatan jatuhnya titik bidik
dari pusat sinar-X pada pertengahan lapangan sinar-X akan menunjukan ujuk kerja
(performance) dari kolimator suatu tabung sinar-X.
1)
Frekuensi
:
-
Setiap
setengah tahun (semiannually)
-
Setiap
selesai perbaikan fisik terhadap system kolimasi sinar
-
Bila
diperlukan
2)
Alat yang
digunakan:
- Sebuah kaset
sinar-x ukuran 18 x 24 cm yang sudah terisi film
- Collimator and
Beam Alignment Test Tool (Alat Uji Ketepatan Kolimator dan Berkas Sinar-X)
buatan pabrik atau alat sederhana berupa 8 koin atau paper clips
-
Marker Pb
atau 9 koin
3)
Metode:
-
Pastikan bahwa
meja datar dan CR 90° (Tegak Lurus) permukaan meja
pemeriksaan (gunakan waterpass)
-
Tempatkan
Collimator and Beam Alignment Test Tool di atas kaset yang terisi film
diatas meja pemeriksaan
-
Pastikan
plat uji berada ditengah kaset dan bola baja pada silinder berada dipertengah
plat tersebut, perhatikan marker titik hitam pada plat berada pada searah
posisi bersebelahan dengan petugas
- Atur FFD (SID)
100 cm dan nyalakan lampu kolimator dengan menentukan CP pada pertengahan
plat/bola baja pada silinder
- Atur kondisi
pemotretan kurang lebih pada kV 57 dan mAs 10, atau kondisi pemotretan yang
menghasilkan densitas optik cukup dapat dilhat oleh mata
-
Proses
film
-
Catat data
yang diperoleh
4)
Evaluasi :
-
Analisa
film hasil uji kolimator untuk masing-masing variasi yang mungkin terjadi pada shutter
kolimator pada sumbu X dan Y. Kolimator direkomendasikan baik bila variasi dari
parameter shutter X dan Y lebih kecil dari 2 % FFD yang digunakan pada saat
pengujian
-
Analisa
pada film yang sama untuk variasi yang mungkin terjadi pada ketepatan pusat
berkas sinar (beam alingment accuracy). Perhatikan bila gambaran bola baja yang
berada pada posisi bagian atas silinder masih berada dalam radius 3 derajad
maka dapat dikatakan bahwa kondisi pusat berkas sinar masih konsisten berada
ditengah-tengah luas lapangan sniar.
5)
Tindakan:
-
Perbaiki
atau menghubungi teknisi
-
Tes
kembali
-
File
laporan
b. Evaluasi/estimasi ukuran Focal spot
Metode
:
Alternatif
Metode selain Menggunakan Koin :
Ø Gunakan 4 (empat) buah paper
clips, masing-masing dibentuk sudut 90°
(L)
Ø
Tempatkan paper
clips pada kempat sudut/pojok lapangan cahaya kolimator
Evaluasi
:
Ø Untuk ketepatan yang sempurna,
lapangan cahaya lampu kolimator (dimana kedua koin ditempatkan) harus sejajar /
berimpit dengan lapangan sinar-X
Ø Daerah yang disinari tidak boleh
lebih besar dari daerah cahaya tampak
Ø Pada FFD 100 cm ketidaktepatan
kolimator tidak boleh lebih dari 10 mm atau 1 % (batas toleransi)
Tindakan
:
Ø
Jika
ketidaktepatan tidak dapat diterima harus dilakukan perbaikan
Ø Hubungi teknisi pesawat sinar-X
B. Uji
Ketepatan CR pada pertengan Bucky (Grid alignment test)
Jika berkas
sinar-X tidak benar-benar tepat pada pertengahan bucky, maka densitas gambar
yang dihasilan tidak merata
6)
Frekuensi
:
-
Setiap
tahun (annually)
-
Setiap
selesai perbaikan/penggantian fisik terhadap Bucky-system
-
Bila
diperlukan
7)
Alat yang
digunakan:
- Sebuah kaset 24
x 30 cm diisi dengan film
- Bucky / Grid Alignment Test Tool
- Pesawat sinar-X
yang akan di uji
8)
Metode:
- Sebuah kaset 24
x 30 cm diisi dengan film
-
Hidupkan
bucky
-
Tempatkan
kaset melintang pada bucky tray
-
Atur FFD
100 cm
-
Atur CR
pada pertengahan bucky
-
Tempatkan
test tool melintang diatas meja pemeriksaan, dimana lubang paling tengah tepat
dipertengahan bucky.
-
Atur
kolimator selebar lubang
-
Tutupi lubang
lain dengan Pb
-
Lakukan
ekspose
-
Jangan
pindahkan test tool
-
Geser
tabung (off center) sehingga CP pada lubang berikutnya
-
Atur Pb
penutup sehingga lubang tersebut tidak tertutupi, kecuali lubang yang tidak diekspos
-
Lakukan
prosedur serupa hingga ke enam lubang terekspos
-
Proses
film
9)
Evaluasi:
-
Densitas
pada lubang yang paling tengah harus paling tinggi, lubang disisi kanan kirinya
sedikit lebih terang tetapi sama keduanya. Kedua lubang paling luar sedikit
lebih terang lagi tetapi densitasnya sama pada keduanya.
10) Tindakan:
-
Jika
densitas lubang tidak sesuai parameter diatas, ketepatan tube harus dicek
- Jika hal ini
ada masalah panggil teknisi
-
Buat
laporan
C. Generator
performance (kV, mA linearity, second, reproducibility X-Ray, HVL Test)
Generator adalah salah satu dari elemen dari sistem
pembangkit sinar-X. Ketidak konsistensian produksi/keluaran sinar-X dari tabung
sinar-X yang dibangkitkan oleh suatu generator pembangkit, sangat dipengaruhi
oleh parameter teknis antara lain kualitas tegangan suplai, kV, mA dan
waktu. (t). Besarnya keluaran radiasi yang tidak konsisten akibat akibat dari
kinerja parameter teknis yang tidak baik berpengaruh langsung terhadap
variasi-variasi baik kualitas gambar, kualitas atau kuantitas radiasi yang
diproduksi dan dosis.
Untuk itu sangatlah penting memonitor parameter-parameter
tersebut khususnya
2.3. QC peralatan fotografik
Sensitometri:
Dalam
sensitometri dikenal 2 (dua) metode, yaitu sebagai berikut :
i.
X-ray
Sensitometry adalah metode mengukur karakteristik respon film yang diekspose
dengan menggunakan sinar-X (X-ray)
ii.
Light
Sensitometry adalah metode mengukur karakteristik respon film yang diekspose
dengan cahaya tampak (light)
Densitas (D)
Dapat
didefinisikan sebagai jumlah penghitaman pada film
Densitas
diperoleh dari perbandingan antara intensitas cahaya yang diteruskan dengan
intensitas cahaya mula-mula.
Sehingga
dapat dirumuskan menjadi :
Keterangan :
D : Densitas
It :
Intensitas cahaya yang diteruskan
Io :
Intensitas cahaya mula-mula
Opasitas (O)
Opasitas adalah
perbandingan antara intensitas cahaya mula-mula dengan intensitas cahaya yang
diteruskan.
Sehingga dapat
dirumuskan menjadi :
Keterangan :
O : Opasitas
It :
Intensitas cahaya yang diteruskan
Io :
Intensitas cahaya mula-mula
Optikal Densiti (OD)
Adalah logarithma
opasitas, sehingga dapat dirumuskan menjadi :
Optikal densiti
diperoleh dari logaritma opasitas, sehingga sangat mudah dimanipulasi secara
matematik.
Hubungan antara
densitas, opasitas dan transmisi dapat dilihat pada ilustrasi sebagai berikut :
Densitas 1 + Densitas 1
= Densitas 2
|
Transmisi
|
10 %
|
1 %
|
0.1 %
|
|
Opasitas
|
10
|
100
|
1000
|
|
Silver Weight
|
X
|
2X
|
3X
|
|
Opasitas
|
OD number
|
Percentace of light transmitted through the film
|
|
1
2
4
8
10
20
40
80
100
200
400
800
1000
2000
4000
8000
1000
|
0.0
0.3
0.6
0.9
1.0
1.3
1.6
1.9
2.0
2.3
2.6
2.9
3.0
3.3
3.6
3.9
4.0
|
100
50
25
12.5
10
5
2.5
1.25
1
0.5
0.25
0.125
0.1
0.05
0.025
0.0125
0
|
3) Administrasi program QC
a. Matrik kalender
pengujian kinerja peralatan
b. Dokument dan arsip:
1. Spesifikasi tertulis
peralatan
2. Rekam data kuantitatif
hasil uji kinerja
3.
Standard
referensi kepatuhan untuk jenis uji kinerja
4. Prosedur dan
ketetapan/kebijakan:
a)
Equipment
Appraisal Procedures
b)
Equipment
Replacement Procedures
b.
Program Analisa pengulangan-penolakan film (Repeat-Reject
film Analysis):
1)
Standardisasi eksposi radiasi sinar-X
a.
Radiographic
positioning,
b.
Loading
factors dan,
c.
Entrance-Skin-Exposure
(ESE).
2)
Kriteria Radiografi yang diterima secara klinik
3)
Repeat-Reject Film Analysis
Kualitas gambar (image quality) dari suatu radiograf hasil
olahan adalah ditentukan oleh kualitas atau kinerja fasilitas pengolahan film
(manual/otomatik). Olehkarena nya evaluasi dan monitoring terhadap unjuk kerja
sistem pengolahan film, khususnya pada alat pengolah film otomatis (processor)
perlu dikerjakan seara rutin dan berkesinambungan dalam rangka mempertahankan
kualitas gambar secara konsisten dari waktu ke waktu melalui program
monitoring, menjaga kebersihan sistem prosesing dan perawatannya.
1)
Frekuensi :
-
Setiap
hari (daily)
-
Setiap
selesai perbaikan/penggantian sistem kompoen processor
-
Bila
diperlukan
2) Alat
yang diperlukan :
-
Sensitometer
(bila pembuatan film strips tidak dengan sinar-X) atau Step Wedge Alumunium
1100 alloys (bila pembuatan film strips dengan sinar-X)
-
Densitometer
-
Digital
thermometer/pH meter
-
Film
sinar-X (blue/green sensitive)
- Kaset sinar-X
(bila pembuatan film strips dengan Stepwedge Alumunium)
- Lembaran kerja
berupa processor controlchart, alat tulis dan kalkulator
- Processor yang
diuji (dapat lebih dari satu)
3) Metode:
- Aktivitas
larutan kimia processor harus di chek setiap pagi sebelum pekerjaan dimulai
- Ukur suhu dan
pH dari masing-masing larutan kimia yang ada dengan termometer dan pH meter
digital dan catat
- Gunakan
sensitometer atau stepwedge, untuk membuat film strip pada bagian tepi kanan
dan kiri dari 3 lembar fresh film ukuran 18 x 24 cm dari box dengan nomor Bach
yang sama (tahap awal untuk menentukan baseline data).
- Bila
menggunakan sensito meter, perhatikan atau pilih emisi cahaya tampak yang
sesuai dengan sensitivitas film yang digunakan (Green/blue sensitives)
- Yakinkan bahwa
ketika membangkitkan semua film strip yang sudah dicetak dengan sensitometer,
harus dengan arah yang sama. (light strep area-first) guna menghindari
terjadinya efek Bromide drag yang mempengaruhi bacaan densitas optis
oleh densitometer
- Ukur semua data
film strip yang ada (6 buah film strip) dengan densitometer, dan tentukan
step-step untuk Density differece (DD), Median Density (DD) dan Base+Fog
Density (B+F). Gunakan 3 parameter kinerja ini sebagai data awal
monitoring processor sebagai pembanding bagi data harian selanjutnya untuk
meliha fluktuasi kinerja
- Plot data
harian seluruhnya dari ketiga parameter kinerja tersebut kedalam lembaran kerja
berupa processor control chart
- Bila ada
kejadian-kejadian yang istimewa sekaitan dengan unjuk kerja processor, berikan
catatan-catatan khusus dalam lembar kerja.
4)
Evaluasi:
- Evaluasi
dilakukan dengan memperhatikan variasi plotting data pada chart berdasarkan
standar yang direkomendasikan sebagai berikut:
-
Upper
Control Level (UCL) dan Lower Control Level (LCL) untuk DD ± 0.1
-
Upper Control
Level (UCL) dan Lower Control Level (LCL) untuk B+F ± 0.05
-
Mid
Density ± 0.1 di atas B+F level
- Analisa,
gunakan tabel processor troubleshooting berikut ini:
|
Problem
processor
|
Trend dalam
grafik
|
Penampakan
pada gambar
|
Aksi korektiv
|
|
Darkroom yang
tidak aman
|
B+F naik
tajam dengan suatu penurunan yang tibe-tiba pada nilai indikator kontras
tetapi tidak ada perubahan suhu developer
|
Fog level
meningkat
|
Chek filter
sfelight, chek kebocoran cahaya dalam kamar gelap, chek kesesuaian jenis
safelight dan jenis film, chek kondisi-kondisi penyimpanan film
|
|
Suhu
developer terlalu tinggi
|
Speed dan
kontras indikator meningkat tajam, dengan sedikit kenaikan pada B+F
|
Densitas
optik yang berlebihan
|
Chek suhu air
yang masuk ke dalam processor, atau setting thermostat dari developer
|
|
Suhu
developer terlalu rendah
|
Sedikit
penurunan dalam B+F di ikuti dengan penurunan yang tajam pada speed dan
kontras indikator
|
Densitas
optik yang sangat rendah
|
Chek suhu air
yang masuk ke dalam processor, atau setting thermostat dari developer
|
|
Konsentrasi
developer atau pH nya yang sangat tinggi
|
Sama denga
kejadian bila suhu developer terlalu tinggi
|
Densitas
optik yang berlebihan
|
Chek
replenishment rates dan atau chek pencampuran dari larutan-larutan kimia
segar
|
|
Konsentrasi
developer atau pH nya yang sangat rendah
|
Sama denga
kejadian bila suhu developer terlalu rendah
|
Densitas
optik yang sangat rendah
|
Chek
replenishment rates dan atau chek pencampuran dari larutan-larutan kimia
segar
|
|
Kekurangan
replenishment
|
Penurunan
secara gradual dari kontras dan speed indikator, sementara B+F dan suhu
developer normal
|
Peningkatan
fog level dan penurunan secara umum dari nilai densitas optik
|
Chek
replenishment rates
|
|
Kelebihan
replenishment
|
Terjadi
peningkatan nilai B+F dan speed indikator dengan kontras indikator mengalami
penurunan
|
Peningkatan
fog level dan penurunan kontras gambar
|
Chek
replenishment rates
|
|
Developer
teroksidasi
|
Sedikit
kenaikan pada nilai B+F dan ada penurunan pada nilai speed dan kontras
indikator
|
Kehilangan kontras
gambar
|
Cuci tangki
developer dan buat larutan barunhya. Tambahkan larutan starter dalam
perbandingan yangtepat
|
2.4 Program analisis pengulangan dan penolakan Radiograf
Objective
•
Mengetahui definisi “analisis
reject dan repeat” Program
•
Mengidentifikasi tujuan RAP
•
Mengidentifikasi penyebab pengulangan dan penolakan film
•
Melakukan prosedur RAP
•
Melakukan perhitungan analisis RAP
•
Tujuan utama dalam program Quality Control adalah menekan jumlah film
yang ditolak (rejected) dan diulang (repeated)
•
Upaya membatasi terjadinya pengulangan dalam pembuatan radiograf secara nyata akan membatasi bertambahnya
radiasi pada pasien
Reject Analisis Program ?
Metoda yang digunakan oleh Departemen Radiologi
untuk menentukan
•
Analisis film yang ditolak
•
Efektivitas biaya
•
Konsistensi Staff dan equipment dlm menghasilkan radiograf yang
berkualitas
Tujuan RAP
•
Memastikan standar yang tinggi pada teknik radiografi dan pemanfaatan
film darat terjamin pada unit radiologi
•
Memastikan peralatan radiografi dapat dimanfaatkan secara konsisten
dengan standar yang tinggi
•
Memastikan bahwa bahan - bahan yang ada digunakan secara efektif (cost
effective way)
• Menyediakan data untuk digunakan dalam
menganalisis film yang direject dan aspek-aspek penyebab yang membutuhkan perhatian
•
Sebagai perencanaan awal dari QC program
Faktor-faktor penyebab pengulangan dan
penolakan
•
Positioning
•
Patient motion
•
Light films
•
Dark Films
•
Clear Film
•
Fog -- Darkroom
•
Fog -- cassettes
•
QC
•
Miscellaneous
Keterampilan Technologist
dlm QC ?
•
Kesadaran Technologist sangat penting dlm RAP
•
Keterampilan dalam mencegah terjadinya reject dan repeat film
•
Kesadaran dlm menekan beban radiasi thd pasien
Keterampilan yg diperlukan
•
Komunikasi yang efektif thd pasien
•
Immobilisasi
•
Pembatas sinar (kolimator, diafragma, konus)
•
Filtrasi
•
Alat-alat pelindung radiasi
•
Prosesing radiografi
•
Kombinasi film - intensifying screen
•
Grid radiografi
•
Faktor penyinaran
•
Pengulangan radiograf
Penyebab utama -- posisi pasien (55%)
penyinaran (34%)
Menghambat ???
•
Determinasi genetis (pengetahuan sebelumnya)
•
Determinasi psikis (kebiasaan)
•
Determinasi lingkungan (kebijakan)
Prosedur
Lakukan survey terhadap
1. Jumlah film yang belum terekspose
di
ruang prosesing termasuk dlm kaset.
2. Jumlah film yang belum terekspose di
masing-masing ruang pemeriksaan
Tentukan jumlah dari film yang di reject
untuk
masing-masing kategori overexposure
–
underexposure
–
positioning
–
motion
–
processing
–
equipment
–
miscellaneous (keslahan yg tdk teridentifikasi)
Masing-masing ruang mencatat jumlah film
yang digunakan dan jumlah film yang ditolak
5. Tim analisis melakukan pengumpulan
data dari masing-masing ruang seminggu sekali,
film yang ditolak disortir dan dilakuakan kategorisasi
(jika memungkin dilakukan identifikasi tiap pemeriksaan
Repeated Vs. Rejected Rates
•
Repeated rate :
Numbers of film Repeated
for patients
=
--------------------------------------------------------------------------------- X 100
%
All the films used only for
patients within period of interest
•
Rejected rate :
Numbers of film Rejected not for patients (lost,`QC films. etc)
=
---------------------------------------------------------------------------------- X 100 %
All the films used by the department within period of interest
Total Repeated/Reject Rate
Rejected films or (+ Repeated films )
=
--------------------------------------------------------------------------------------------------- X 100 %
Seluruh film yg di pakai oleh department dalam suautu periode waktu
tertentu period of interest
